Informace o dítěti (klientovi) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
í |
| |
|
|
|
|
|
| |
|
y |
|
|
|
| |
Důvod vyšetření: |
|
Co si přinést sebou do poradny |
| - |
vyplněný anamnestický dotazník (v případě první návštěvy u nás) |
| - |
závěry předchozích odborných vyšetření (např. z jiné poradny, od klinického psychologa, psychiatra, neurologa, očního,…) |
| - |
vyjádření školy v případě, že se zakázka týká i jí (lze vyžádat u třídního učitele nebo výchovného poradce) |
Informace o žadateli (zákonném zástupci) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Všechna políčka označena * je potřeba vyplnit ! |
Zadejte prosím slova zobrazená v poli,
v uvedeném pořadí a oddělená mezerou. |
|
|
|