Právě se nacházíte › úvodní strana › objednávky ›žádost o vyšetření

Žádost o vyšetření

Informace o dítěti (klientovi)
Vyberte pobočku, kterou chcete navštívit: *
Jméno a příjmení: *			Datum narození: *
Bydliště: *
Škola: *			Třída: *
		obtíže při učení		vyšetření školní zralosti / zařazení do příprav. ročníku
		poruchy chování, výchovná problematika		kontrolní vyšetření
		vztahové problémy - v kolektivu, v rodině…		porada při volbě vzdělávací cesty
		osobnostní - psychické problémy		úprava podmínek maturitní zkoušky
	Důvod vyšetření:
Co si přinést sebou do poradny
-		vyplněný anamnestický dotazník (v případě první návštěvy u nás)
-		závěry předchozích odborných vyšetření (např. z jiné poradny, od klinického psychologa, psychiatra, neurologa, očního,…)
-		vyjádření školy v případě, že se zakázka týká i jí (lze vyžádat u třídního učitele nebo výchovného poradce)
Informace o žadateli (zákonném zástupci)
Jméno a příjmení: *
Kontaktní adresa: *
E-mail:			Telefon: *
Všechna políčka označena * je potřeba vyplnit !
Odesláním formuláře Souhlasím se zpracováním všech shora uvedených údajů a jejich archivací po dobu nezbytnou dle spisového a skartačního řádu.

Informace o dítěti (klientovi)