Online objednávka

 

 

Žádost o vyšetření - dotazník pro rodiče

  • Aktuální Základní informace
  • Anamnéza dítěte
  • Školní vývoj dítěte
  • Chování a projevy dítěte pohledem rodičů

Vážení rodiče, před návštěvou naší poradny Vás prosíme o vyplnění několika, pro nás důležitých informací. Pokud nevíte, jak na některé otázky odpovědět, nebo jsou Vám nepříjemné, můžete je vynechat. Poskytnuté informace považujeme za důvěrné a bude s nimi nakládáno dle §101/2000 Sb., O ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.

O vyšetření dítěte do 18 let může požádat pouze zákonný zástupce dítěte, a to osobně, telefonicky nebo písemně - vyplněním žádosti o vyšetření.

* údaje označené hvězdičkou jsou povinné

Poradna

INFORMACE O DÍTĚTI

Pokud zvolíte Ano, odešle se vyplněný formulář na Vámi vybranou školu e-mailem.

Vyšetření

KONTAKT NA VÁS - zákonný zástupce

RODINNÉ ÚDAJE

OTEC

MATKA

NEVLASTNÍ RODIČ

SOUROZENCI